Marien-Apotheke Stadtkyll
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1. Angaben zur Person
 
Name:
Vorname:
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Telefax:
E-mail:
 
2. Daten zum Reiseland
 
Urlaubsland:
Stadt/Region:
 
3. Reisetermin
 
von:
bis:
 
4. Reisestandard
 
Luxusreise, Kreuzfahrt, Vollpension
Teilweise Selbstverpflegung
Camping, Trekking, unsichere hygienische Verhältnisse
Reisestandard unberücksichtigt
 
5. Risikogruppen
 
Diabetes
Bluthochdruck
Schwangerschaft
sonstige, und zwar:
 
6. Gewünschter Beratungstermin in der Apotheke
 
Datum:
vormittags
nachmittags
 

Bitte beachten Sie:
Unsere Angebote und Dienstleistungen orientieren sich selbstverständlich strikt an den europäischen wie deutschen datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Um z.B. Ihren Impfplan erstellen zu können, müssen wir die von Ihnen eingegebenen Daten speichern und verarbeiten. Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen des nachstehenden Ankreuzfeldes, dass Sie damit einverstanden sind.

 
  

Impfberatung
Impfberatung

Marien-Apotheke
Stadtkyll

Thomas Lentz
Hauptstr. 25
54589 Stadtkyll

FON: 06597 - 2319
FAX: 06597 - 2013

Unsere Öffnungzeiten
Mo - Fr: 8:30-19:00 Uhr
Mi, Sa: 8:30-13:00 Uhr